ข้อบกพร่องกับมาตรการแก้ไข: ลงมือวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริง

หัวหน้าฝ่ายประกันคุณภาพของโรงงานแห่งหนึ่งในประเทศไทยพบว่า ชิ้นส่วนรุ่นเดียวกันมีปัญหาขนาดไม่ได้มาตรฐาน ตลอดปีที่ผ่านมาเปิดใบรายงานข้อบกพร่องมาแล้วเป็นฉบับที่ 3 ทุกครั้งที่จัดการก็เขียนว่า "อบรมพนักงานใหม่ เพิ่มการตรวจสอบด้วยสายตา" แต่ผ่านไป 3 เดือนปัญหาเดิมก็กลับมาอีก ผู้ตรวจประเมินถามคำถามหนึ่งตอนตรวจสอบว่า "มาตรการแก้ไขของพวกคุณ แก้อะไรไปจริงๆ บ้าง" ในหน้างานไม่มีใครตอบได้

นี่ไม่ใช่กรณีเดียว โรงงานหลายแห่งมองการจัดการข้อบกพร่องเป็นแค่ขั้นตอนกรอกแบบฟอร์ม เกิดปัญหา เขียนรายงาน เซ็นชื่อ ปิดเคส ช่องทำไมทั้ง 5 ช่องกรอกไปแบบขอไปที ดูเหมือนถูกต้องตามมาตรฐาน แต่ในความเป็นจริงไม่มีอะไรเปลี่ยนแปลง

ทำไม

ข้อกำหนดของ ISO 9001 เรื่องข้อบกพร่องและมาตรการแก้ไข ตรรกะหลักจริงๆ แล้วง่ายมาก คือห้ามเลือดก่อน แล้วค่อยหาต้นตอของโรค สุดท้ายยืนยันว่าหายจริงแล้ว แต่โรงงานส่วนใหญ่ทำแค่ขั้นตอนแรก

สาเหตุมักมี 3 ข้อ หนึ่ง การแก้ไขกับมาตรการแก้ไขถูกมองเป็นเรื่องเดียวกัน จัดการสินค้าเสียตรงหน้าเสร็จก็คิดว่าปิดเคสแล้ว ไม่มีใครถามต่อว่าทำไมถึงเกิดขึ้น สอง การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริงถูกลดทอนเหลือแค่กรอกตาราง ห้าคำถามทำไมถูกเขียนเป็น 5 ประโยคบ่นแยกกันคนละเรื่อง ไม่ใช่สายโซ่เหตุผลที่เชื่อมโยงกัน สาม หลังจากทำมาตรการแก้ไขแล้วไม่มีใครย้อนกลับมาตรวจสอบว่าได้ผลจริงหรือไม่ พอสินค้าล็อตถัดไปเกิดปัญหาเดิมซ้ำ ถึงเพิ่งรู้ว่ามาตรการที่ทำไปไม่ได้แก้ตรงจุด

ผลลัพธ์ก็คือใบรายงานข้อบกพร่องเปิดมากขึ้นเรื่อยๆ แต่ปัญหาเดิมก็เกิดซ้ำไปเรื่อยๆ พอผู้ตรวจประเมินถามก็เผยความจริงทันที ข้อร้องเรียนจากลูกค้าก็กดไว้ไม่อยู่

ทำอย่างไร

1. แยกให้ชัดก่อน: การแก้ไข หรือมาตรการแก้ไข

การแก้ไข (correction) คือการจัดการทันทีต่อ "สินค้าเสียที่เกิดขึ้นแล้ว" เช่น คัดแยก ทิ้งเป็นของเสีย ทำใหม่ ส่งคืนซัพพลายเออร์ ส่วนมาตรการแก้ไข (corrective action) คือแนวทางแก้ที่ต้นตอต่อ "เหตุผลที่ของเสียเกิดขึ้น" เป้าหมายคือป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำ ทั้งสองอย่างขาดไม่ได้ แต่ใช้แทนกันไม่ได้ ถ้าทำแค่การแก้ไข ปัญหาจะเกิดซ้ำไม่หยุด ถ้าข้ามการแก้ไขแล้วพูดถึงแนวทางที่ต้นตอเลย สินค้าเสียในหน้างานก็ยังค้างอยู่บนสายการผลิต