คำมั่นที่พลาดเป้า อย่ารีบหาแพะรับบาป ใช้ "5 ทำไม" ขุดหาสาเหตุที่แท้จริงเพื่อพัฒนาองค์กร

โรงงานผลิตชิ้นส่วนเบรกป้อนให้ค่ายรถญี่ปุ่นแห่งหนึ่งในจังหวัดระยอง ซึ่งเป็นทุนไต้หวัน คุณมาลี (นามสมมติ) ผู้จัดการฝ่ายประกันคุณภาพ รับปากในที่ประชุมประจำเดือนว่าจะส่งรายงานตรวจประเมินซัพพลายเออร์รายใหม่ให้เสร็จภายในสามสัปดาห์ เพื่อให้สายการผลิตเดินตามแผนได้ต่อไป แต่พอครบสามสัปดาห์ รายงานก็ยังไม่ออกมา สายการผลิตต้องฝืนใช้วัตถุดิบจากซัพพลายเออร์เดิมไปพลางก่อน ทำให้ต้นทุนบานปลายเกือบแสนบาท

ผู้จัดการโรงงาน คุณเฉินเหวินชาง เรียกคุณมาลีพร้อมหัวหน้าฝ่ายจัดซื้อและฝ่ายควบคุมคุณภาพเข้าห้องประชุม แล้วเปิดประเด็นด้วยคำถามแรกว่า "เรื่องนี้ใครทำพลาด" การประชุมยืดเยื้อไปชั่วโมงครึ่ง ทั้งสามคนผลัดกันอธิบายว่าส่วนของตัวเองไม่มีปัญหา สุดท้ายจบลงแบบไม่ได้ข้อสรุปอะไร มีเพียงคำพูดปิดท้ายว่า "ทุกคนต้องกระตือรือร้นกว่านี้" ผ่านไปสองเดือน ข้อมูลซัพพลายเออร์รายใหม่อีกชุดก็ติดขัดอีก ด้วยเหตุผลที่คล้ายกันอย่างน่าตกใจ

ปัญหาไม่ได้อยู่ที่คุณมาลีไม่ขยันพอ แต่อยู่ที่คุณเฉินเหวินชางถามคำถามผิดตั้งแต่ต้น คำถามที่ว่า "ใครผิด" มีแต่จะทำให้คนเริ่มป้องกันตัวเอง หลบเลี่ยง และโยนความผิดใส่กัน แต่ไม่ช่วยขุดหาว่าจริงๆ แล้วมันติดขัดอยู่ตรงไหน เมื่อคำมั่นสัญญาพลาดเป้า สิ่งที่เจ้าของธุรกิจควรทำจริงๆ คือมองเหตุการณ์นี้เป็นรายงานวินิจฉัยฟรีชิ้นหนึ่ง ไม่ใช่เปิดเวทีล่าแม่มด

ทำไมจึงต้องทำแบบนี้

ไทอิจิ โอโนะ (Taiichi Ohno) ผู้วางรากฐานระบบการผลิตแบบโตโยต้า เสนอวิธีวิเคราะห์ "5 ทำไม" (Five Whys) ไว้ตั้งแต่ยุคทศวรรษ 1950 หลักการคือ เมื่อพบปัญหาหนึ่งอย่าง ห้ามพอใจกับคำตอบชั้นแรกที่เห็นตรงหน้า แต่ต้องถามต่อว่า "ทำไม" ติดต่อกันห้าครั้ง จนกว่าจะขุดเจอสาเหตุเชิงระบบที่แท้จริง ไม่ใช่หยุดอยู่แค่ตัวบุคคล เขาสังเกตว่าความผิดปกติในโรงงานส่วนใหญ่เกิดซ้ำแล้วซ้ำเล่า เพราะผู้บริหารแก้แค่ "อาการที่มองเห็น" โดยไม่เคยแตะรากของปัญหากระบวนการเลย สอดคล้องกับแนวคิดของซิดนีย์ เด็คเกอร์ (Sidney Dekker) นักวิชาการด้านความปลอดภัยชาวดัตช์ ที่เสนอทฤษฎี "วัฒนธรรมยุติธรรม" (Just Culture) ในปี 2007 ว่า เมื่อองค์กรตอบสนองต่อความผิดพลาดด้วยการตามหาตัวคนผิดและลงโทษ สิ่งที่พนักงานเรียนรู้ไม่ใช่ "ไม่ทำผิดอีก" แต่คือ "ไม่ให้ความผิดพลาดถูกมองเห็น" ข้อมูลที่แท้จริงจะหายไปใต้พรม แล้ววันหนึ่งกับดักเดิมก็จะถูกเหยียบซ้ำอีก การประชุมทวงถามแบบล่าแม่มดดูเหมือนเด็ดขาดจริงจัง แต่ที่จริงคือการลงโทษ "ความซื่อสัตย์ในการรายงาน" ระยะยาวแล้วเจ้าของธุรกิจจะยิ่งรู้ปัญหาช้าลงเรื่อยๆ