5 Whys ถามให้ทะลุ 5 ชั้น: จาก "พนักงานประมาท" สู่ต้นตอที่แท้จริงของโรงงาน

ในนิคมอุตสาหกรรมอมตะซิตี้ จังหวัดระยอง มีโรงงาน SME แห่งหนึ่งชื่อ “ไทยหัว พรีซิชั่น” รับผลิตผ้าเบรกส่งให้ผู้ผลิตชิ้นส่วนรถยนต์ Tier 1 สัญชาติญี่ปุ่น หัวหน้าไลน์ผลิตอย่างคุณสมชายถูกลูกค้าตีกลับสินค้าเป็นครั้งที่สามของเดือนนี้แล้ว เหตุผลเดิมทุกครั้ง คือ ผ้าเบรกบางแผ่นในกล่องมีรอยขีดข่วนตื้นๆ บนผิวหน้า ฝ่ายควบคุมคุณภาพฝั่งญี่ปุ่นเขียนในรายงานตรงๆ ว่า “อัตราของเสียเกินมาตรฐาน กรุณาชี้แจงสาเหตุและแผนแก้ไข”

วิธีจัดการของคุณสมชายเหมือนเดิมทุกครั้ง คือเรียกพนักงานไลน์แพ็คมาตักเตือน ติดประกาศ “ทำงานให้ระมัดระวัง อย่าให้สินค้าเป็นรอย” ปัญหาก็สงบไปพักหนึ่งแล้วก็กลับมาอีก หลังตีกลับครั้งที่สาม ผู้จัดการทั่วไปคุณนารา เรียกคุณสมชายเข้าห้องทำงาน ไม่ได้ดุ แต่ถามคำเดียวว่า “คุณเคยถามไหมว่าทำไมพนักงานถึงทำสินค้าเป็นรอย คุณถาม ‘ทำไม’ แค่ครั้งเดียว แล้วสรุปว่า ‘พนักงานประมาท’ แล้วยังไงต่อ” คุณสมชายอึ้งไป เพราะเขาไม่เคยถามลึกลงไปกว่านั้นเลย

ทำไมต้องทำแบบนี้

“5 Whys” หรือการวิเคราะห์ด้วยคำถาม “ทำไม” ห้าชั้น ไม่ใช่แค่คำขวัญ แต่เป็นเครื่องมือวิเคราะห์พื้นฐานที่สุด และมักถูกมองข้ามที่สุดในระบบการผลิตแบบโตโยต้า (Toyota Production System) อดีตรองประธานโตโยต้า ไทอิจิ โอโนะ (Taiichi Ohno) ระบุไว้ชัดเจนในหนังสือ Toyota Production System: Beyond Large-Scale Production (1978) ว่าสาเหตุที่เห็นบนผิวหน้าของความผิดปกติ ส่วนใหญ่เป็นเพียง “อาการ” ไม่ใช่ “ต้นตอ” ต้องถาม “ทำไม” ต่อเนื่องกันไปเรื่อยๆ โดยทั่วไปจนถึงชั้นที่ห้า จึงจะไปแตะปัญหาเชิงกระบวนการหรือระบบที่ต้องแก้ไขจริงๆ แนวคิดนี้สืบสายมาจากจิตวิญญาณของซากิจิ โทโยดะ ผู้ก่อตั้งกลุ่มโตโยต้า ที่เน้นย้ำเรื่อง “ลงมือทำเอง สืบสาวให้ถึงที่สุด” มาโดยตลอด

โอโนะเตือนกับดักหนึ่งไว้เป็นพิเศษ คือเมื่อถามไปถึงชั้นหนึ่ง มักจะหยุดที่คำตอบว่า “เพราะพนักงานประมาท” หรือ “เพราะคนคนนั้นทำงานไม่ดี” ซึ่งฟังดูสมเหตุสมผล แต่จริงๆ แล้วเป็นสัญญาณว่าการวิเคราะห์หยุดชะงักกลางทาง เพราะมันโยนปัญหากลับไปที่ความใส่ใจของคนคนเดียว แทนที่จะตรวจสอบว่ากระบวนการแบบไหนที่เปิดช่องให้ความประมาทนั้นเกิดขึ้นได้ตั้งแต่แรก แผนภูมิก้างปลา (Fishbone Diagram) ของปรมาจารย์ด้านคุณภาพ คาโอรุ อิชิกาวะ (Kaoru Ishikawa) ก็สะท้อนหลักการเดียวกัน คือความผิดปกติส่วนใหญ่เกิดจากปัจจัยหลายด้านพันกัน ทั้งคน เครื่องจักร วิธีการ วัตถุดิบ การเลือกโทษคนคนเดียวมักตอบได้แค่ผิวเผิน