承諾沒兌現，別急著抓戰犯：用「五個為什麼」把每次落空挖成改善情報

羅勇府（Rayong）一家幫日系車廠代工煞車零件的台資工廠，品保經理阿玲（化名，泰籍）在月會上拍胸脯保證，三週內會把新供應商的稽核報告交出來，讓生產排程可以照計畫走。三週過去，報告沒有出現，生產線只好用舊供應商的料頂著，成本多花了近十萬泰銖。

廠長陳文昌把阿玲和相關的採購、品管兩位主管都叫進會議室，劈頭第一句話是「這件事到底是誰沒做好」。會議開了一個半小時，三個人輪流解釋自己那段沒有問題，最後不了了之，唯一的結論是「大家要更積極一點」。兩個月後，另一批新供應商的資料又卡關，理由驚人地相似。

問題不在阿玲不夠努力，而在陳文昌問錯了問題。「誰的錯」這個問句只會讓人開始自保、閃避、互相甩鍋，卻挖不出真正卡在哪一個環節。落空之後，老闆真正該做的，是把這次意外當成一份免費的診斷報告來讀，而不是開一場獵巫大會。

為什麼

日本豐田生產方式的奠基者大野耐一，在1950年代提出「五個為什麼」（Five Whys）分析法：每發現一個問題，不接受第一層表面答案，連續追問「為什麼」五次，直到挖到系統性的根本原因，而不是停在某個人身上。他觀察到，大多數工廠的異常之所以一再重複發生，是因為管理者只處理「看得到的症狀」，從未碰到底層的流程缺陷。與此呼應的是荷蘭安全學者 Sidney Dekker 在2007年提出的「公正文化」（Just Culture）理論：他指出，當一個組織用究責、懲罰來回應失誤時，員工學會的不是「不犯錯」，而是「不讓失誤被看見」——真正的資訊反而消失在檯面下，下一次同樣的地雷還是會被踩到。獵巫式檢討看起來很有魄力，實際上是在懲罰「誠實回報」這件事，長期下來只會讓老闆越來越晚才知道公司出了什麼問題。

怎麼做

第一步：用「五個為什麼」把落空追到底

回到阿玲的案例，若陳文昌把「誰沒做好」換成「為什麼報告沒有在期限內完成」，問答會長這樣：為什麼報告沒完成？——因為新供應商的產線稽核還沒去現場看。為什麼沒去現場看？——因為採購部門提供的供應商聯絡窗口是錯的，約了兩次都撲空。為什麼聯絡窗口會是錯的？——因為供應商資料建檔時，沒有人負責覆核聯絡人是否仍在職。為什麼沒有人覆核？——因為供應商建檔流程裡，從來沒有寫明「誰要在什麼時候確認一次」。為什麼流程沒寫明？——因為這個流程是三年前工廠剛設立時隨手訂的，沒有人再更新過。五層問下來，真正的問題不是阿玲不積極，而是一份三年沒更新的建檔流程。