五個為什麼：把「員工太粗心」問成五層，才問到工廠真正的病灶

羅勇府（Rayong）阿瑪塔城工業區裡，「泰華精密」是一家幫日系一階廠代工煞車來令片的中小企業。產線主任頌猜（Somchai）這個月已經第三次被客戶退貨——理由都一樣：包裝箱裡有幾片來令片表面出現細微刮痕，日方品保直接在報告上寫著「不良率超標，請說明原因並改善」。

頌猜的處理方式每次都一樣：把包裝線的作業員叫來訓一頓，貼一張「工作請小心，勿刮傷產品」的公告，隔週問題就消停一陣子，接著又復發。第三次退貨後，總經理娜拉（Nara）把頌猜叫進辦公室，沒有罵人，只問了一句：「你有沒有問過，為什麼員工會刮傷？你只問了一次『為什麼』，就把答案寫成『員工不小心』，然後呢？」頌猜愣住了——他從來沒有再往下問過。

為什麼

「五個為什麼」（なぜなぜ分析）並不是一句口號，而是豐田生產方式裡最基礎、也最容易被低估的分析工具。豐田汽車前副社長大野耐一在其著作《豐田生產方式》（Toyota Production System: Beyond Large-Scale Production，1978）中明確主張：任何異常表面上看到的原因，往往只是「症狀」，不是「病灶」；唯有連續追問「為什麼」，通常要問到第五層左右，才會觸及真正需要被修正的流程或制度問題。這個做法的精神可以追溯到豐田創辦人豐田佐吉一貫強調的「親自動手、追根究柢」的工作態度。

大野耐一特別提醒一個陷阱：追問到某一層，很容易停在「因為員工疏忽」或「因為那個人沒做好」——這看似合理，卻是分析半途而廢的訊號，因為它把問題丟回給個人的注意力，而不是去檢視讓疏忽有機可乘的流程設計。品管大師石川馨提出的魚骨圖（特性要因圖）也呼應同一個原則：多數異常背後同時交織著人員、機器、方法、物料等多重因素，只挑一個人來究責，往往只問到了皮毛。

怎麼做

第一步：把問題寫具體，不要寫模糊

「來令片表面有刮痕」比「品質不好」具體得多。問題描述越模糊，後面每一層「為什麼」都會跟著模糊，最後只會問出空泛的結論。建議寫下：發生在哪個站別、什麼時間、多少比例、哪一種現象。